一、定义

又称粘连性肩关节囊炎，俗称冻结肩、五十肩。是因多种原因导致肩关节囊及其周围组织损伤、退变而引起的慢性无菌性炎症，以肩关节周围疼痛和各方向活动受限为主要症状。

二、特点

1.本病有自限性，一般在6-24个月可自愈，但部分不能恢复到正常功能水平。

2.本病多为中老年患者，女性多于男性，左侧多于右侧，也可两侧先后发病。

3.肩各方向主动、被动活动均不同程度受限。

三、解剖结构

1.关节及韧带

2.滑囊

有三角肌下滑囊、肩峰下滑囊及喙突下滑囊。有利于肌腱的活动。其炎症可与相邻的三角肌、冈上肌腱、肱二头肌短腱相互影响。

3.肌肉

（1）三角肌：起于锁骨的外侧段、肩峰、肩胛冈 止于肱骨的三角肌粗隆。作用：使肩关节外展。前束使肩关节屈和内旋，后束则是伸和外旋；

（2）冈上肌：起于肩胛骨的冈上窝止于肱骨大结节的上部，其作用是使肩关节外展；

（3）冈下肌：起于肩胛骨的冈下窝止于肱骨大结节的中部，其作用是使肩关节外旋；

（4）大圆肌：起于肩胛骨下角的背面止于肱骨的小结节嵴，其作用是使肩关节内收、内旋和伸；

（5）小圆肌：起于肩胛骨外侧缘上2/3的背侧面止于肱骨大结节的下部，其作用是使肩关节外旋；

（6）肩胛下肌：起于肩胛下窝止于肱骨小结节，其作用是使肩关节内收和内旋。

四、病因

1.肩部原因

（1）本病大多发生在50岁左右中老年人，软组织退行病变，对各种外力的承受能力减弱是基本因素；

（2）长期过度活动，姿势不良等所产生的慢性损伤是主要的激发因素；

（3）上肢外伤后肩部固定过久，肩周组织继发萎缩、粘连。

（4）肩部急性挫伤、牵拉伤后因治疗不当等。

2.肩外因素

颈椎病、心、肺、胆道疾病发生的肩部牵涉痛，因原发病长期不愈使肩部肌肉持续性痉挛、缺血而形成炎性病灶，转变为真正的肩关节周围炎。糖尿病病人发生肩周炎的风险更大，患病率达10%-20%，可能因为有糖尿病的原因导致周围神经出现退行性病变，并出现痛觉过敏。

五、临床表现

1.疼痛

起初肩部呈阵发性疼痛，多数为慢性发作，以后疼痛逐渐加剧或钝痛，或刀割样痛，且呈持续性，气候变化或劳累后常使疼痛加重，疼痛可向颈项及上肢（特别是肘部）扩散，当肩部偶然受到碰撞或牵拉时，常可引起撕裂样剧痛，肩痛昼轻夜重为本病一大特点，还会出现肩部逐渐僵硬，但不明显。

2.肩关节活动受限

以外展外旋、内旋后伸最重。由于长期损伤引起关节囊及肩周软组织的粘连，肌力逐渐下降，加上喙肱韧带固定于缩短的内旋位等因素，使肩关节各方向的主动和被动活动均受限，特别是梳头、穿衣、洗脸、叉腰等动作均难以完成，严重时肘关节功能也可受影响，屈肘时手不能摸到同侧肩部，尤其在手臂后伸时不能完成屈肘动作。

3.肌肉痉挛与萎缩

三角肌、冈上肌等肩周围肌肉早期可出现痉挛，晚期可发生失用性肌萎缩，出现肩峰突起，上举不便，后伸不能等典型症状，此时疼痛症状反而减轻。

六、体格检查

1.压痛

多数患者在肩关节周围可触到明显的压痛点，压痛点多在肱二头肌长头肌腱沟处、肩峰下、喙突等处。

2.功能检查

肩关节主动、被动检查以及摸口试验和摸背试验。

七、病理分期

1.粘连前期（0-3个月）

病理基础只有炎症反应，主诉在活动末剧烈疼痛，休息时疼痛，夜间痛明显。

2.渐冻期（4-9个月）

病理基础为炎症反应加粘连和关节囊挛缩，疼痛导致的活动度渐进性减少，显著的前屈、外展、外旋、内旋受限。

3.冻结期（10-15个月）

病理基础为纤维化粘连和挛缩，疼痛减轻，肩关节主动、被动活动明显受限。

4.解冻期（16-24个月）

为疼痛逐渐消失，早期仍有明显的僵硬，后期肩关节活动逐渐恢复。

八、辅助检查

1.X线检查

（1）早期的特征性改变主要是显示肩峰下脂肪线模糊变形乃至消失。所谓肩峰下脂肪线是指三角肌下筋膜上的一薄层脂肪组织在X线片上的线状投影。当肩关节过度内旋位时，该脂肪组织恰好处于切线位，而显示线状。肩周炎早期，当肩部软组织充血水肿时，X线片上软组织对比度下降，肩峰下脂肪线模糊变形乃至消失。

（2）中晚期，肩部软组织钙化，X线片可见关节囊、滑液囊、冈上肌腱、肱二头肌长头腱等处有密度淡而不均的钙化斑影。在病程晚期，X线片可见钙化影致密锐利，部分病例可见大结节骨质增生和骨赘形成等。此外，在肩锁关节可见骨质疏松、关节端增生或形成骨赘或关节间隙变窄等。

2.肩关节MRI检查

肩关节MRI检查可以确定肩关节周围结构信号是否正常，是否存在炎症，可以作为确定病变部位和鉴别诊断的有效方法。

3.其他

关节镜可以发现肩肱关节囊纤维化、增厚等异常，是肩关节周围炎的检查手段之一。

九、诊断

主要依靠询问病史和临床检查

1.病史

发病时间、发病的部位、疼痛的性质和强度、合并症等；

2.临床检查

盂肱关节、喙突、肩锁关节有无按压痛；冈上肌、三角肌、喙肱肌等有没有痉挛、萎缩现象；肩关节的主动、被动活动度（前屈、后伸、内收、外展、内旋、外旋等）评估；X线、MRI、超声等影像学检查。

十、鉴别诊断

1.肩袖损伤

（1）60岁以上老年人，肩颈痛，肩关节无力；

（2）被动活动范围基本正常；

（3）疼痛弧、落臂征阳性；

（4）超声、MRI有肩袖撕裂的特征性表现。

2.肩峰下撞击综合征

（1）肩外侧痛（夜间痛）；

（2）外展、上举受限；

（3）撞击试验阳性；

（4）X线显示肩峰、肱骨大结节硬化，骨赘形成；

（5）超声、MRI排除肩袖损伤。

3.肩关节脱位

（1）有明确的外伤史；

（2）伤肩疼痛，肿胀，活动受限；

（3）方肩，特殊体位，Dugas征阳性；

（4） X线、双肩CT扫描可确定其类型、移位方向及有无撕脱。

十一、治疗

目的：缓解疼痛，恢复功能，避免肌肉萎缩。

1.早期给予理疗、针灸、适度的推拿，可改善症状；

2.痛点局限时，可局部注射醋酸泼尼松龙，能明显缓解疼痛；

3.疼痛持续、夜间难以入睡时，可短期服用非甾体抗炎药；

4.每日进行肩关节的主动活动，活动以不引起剧痛为限；

5.对症状持续且重者，以上治疗无效时，在麻醉下采用手法或关节镜下松解粘连，然后再注入类固醇或透明质酸钠，可取得满意疗效。可选用臂丛神经封闭治疗，可选用布比卡因加地塞米松进行痛点注射，可减少局部渗出，利于炎症吸收。