髌骨软骨软化症

髌骨软骨软化症又称髌骨软化症，是一种髌骨、软骨面及与其相对的股骨关节软骨的退行性病变。

【损伤机制】

运动训练过度、疲劳，反复的膝关节屈伸活动，膝关节周围肌肉肌力减弱或者失衡，髌股关节产生异常撞击，膝部前方撞击伤、半蹲位扭伤，或者髌骨、软骨营养、代谢障碍，退行性变，都可造成髌骨软化。髌骨、软骨面粗糙，失去光泽，弹性减退，甚至形成裂纹、缺损，软骨变性，严重者软骨脱落，骨质暴露，引起膝关节慢性疼痛。此外，下肢膝关节Q角异常、高位髌骨、低位髌骨、髌骨不稳定等都可能是诱发髌骨、软骨损伤的因素。

【临床表现与诊断】

一般平地行走等日常生活时症状不明显，但运动量增加，或在半蹲位、下蹲起立、上、下楼时出现疼痛。减小运动量，短暂休息后症状可减轻甚至消失。

1.有膝关节运动损伤、过度运动和运动疲劳史。

2.膝关节前侧疼痛，时轻时重，反复发作。运动或者负重时症状明显。膝关节力量减弱或无力。

3.触诊时髌前压痛，可触及髌股关节粗糙、摩擦感。

4.特殊体征

（1）髌骨研磨试验阳性：检查者用拇指按压髌骨，使髌骨与股骨髁关节面接触，左右推动、挤压、研磨，可有粗糙的摩擦感和疼痛不适。

（2）单腿下蹲试验：先让患者健侧肢体单腿下蹲、再由患侧肢体重复健侧动作，下蹲到90°～ 135°时出现疼痛、发软，有时蹲下后单腿不能起立。除此之外还可进行下肢力线、膝关节内、外翻及Q角检查。

5.X线检查：膝关节正、侧位及髌骨切线位x线片早期可无异常表现，晚期则因软骨大部分磨损，可导致髌骨与股骨髁间隙变窄，髌骨和股骨髁部边缘骨质增生。

6.MRI：可确定髌股关节软骨磨损程度和范围，软骨下骨水肿等。

【临床治疗】

1.非手术疗法适当控制膝关节运动量，尤其是膝关节伸、屈活动、下蹲活动。佩戴髌骨护膝。对症治疗可用非甾体抗炎药、中药外敷、理疗等。重点是加强膝周肌力训练、神经肌肉反馈训练，本体感觉训练等，可改善症状、恢复膝关节功能。

2.手术治疗病程较长、症状较重的患者可采用手术治疗，根据髌骨的病变情况的不同，手术方法如下。

（1）关节镜下髌骨、股骨、软骨刨削、钻孔术。包括刨削变性、坏死的软骨表面至软骨下骨质，并行骨钻孔术。

（2）根据髌骨的病变程度、范围，以及引起的关节继发损害，还可行髌骨外侧支持带松解术、胫骨结节移位术等。

【康复治疗】

（一）运动疗法

1.第Ⅰ期（术后第0～ 2周）

（1）术后早期若有急性症状，使用专门稳定髌骨的膝关节支具或应用McConnell胶布粘贴法；护具避免压迫髌骨导致髌骨与股骨摩擦增加；用冷敷控制疼痛；缓解肿胀。

（2）在不引起疼痛的情况下，开始股四头肌的直腿抬高训练和股内侧肌的训练，髋内收、外展、屈和伸的训练。逐渐增加股四头肌、腘绳肌、髂胫束、腓肠肌和比目鱼肌的肌力、柔韧性训练；侧踏踏板、卧位股四头肌蹬踏闭合链运动训练；开始进一步的髋伸肌、屈肌、内收肌和外展肌的等长训练，并根据耐受情况，增加训练时的负荷，每次进行3～10组的训练，负荷逐渐增加。

（3）滑板训练，平卧位，足沿墙面下滑。

继续用稳定髌骨的膝关节支具或采用McConnell的胶布粘贴法。进行股四头肌的等张训练，根据耐受增加负荷。加强腘绳肌训练进行自行车、爬扶梯、步行等增加心肺耐力的训练，训练的时间逐步延长，速度逐步增加。

3.第Ⅲ期（术后第4 ～ 8周）

继续穿戴围膝或带着McConnell 胶布进行训练。后期可选择跳跃、半蹲、踢和其他专业性训练。注意训练后局部冰敷。

（二）物理因子

冷疗用于早期和运动训练之后，有消肿止血、镇痛作用，术后恢复期晚期，使用冷热交替结合，以冷疗结束。超短波、激光可用于深层组织的炎症治疗。早期局部皮温升高时不宜应用微热量、温热量，而应用“无热量”。超声波治疗具有消炎,镇痛作用，超声波治疗使致密、坚硬的结缔组织延伸、松软，且使粘连组织得到松解。

（三）康复教育

指导患者学习膝部康复训练方法，了解发病原因，配合治疗。注意康复治疗不应引起疼痛，循序渐进地增加运动量。合理选择运动方式。了解股四头肌训练、髌骨轨迹控制是一个长期的过程，需长期坚持。